CAR-T有望治愈系统性红斑狼疮

研究摘要：

系统性红斑狼疮（SLE）是一种威胁生命的自身免疫性疾病，其特征是适应性免疫系统激活、双链DNA自身抗体形成和器官炎症。五名SLE患者（四名女性和一名男性），中位（范围）年龄为22（6）岁，中位（范围）疾病持续时间为4（8）年，对几种免疫抑制药物治疗无效的活动性疾病（中位（幅度）SLE疾病活动指数系统性红斑狼疮疾病活动指数：16（8））纳入同情使用嵌合抗原受体（CAR）T细胞计划。SLE患者的自体T细胞用慢病毒抗CD19 CAR载体转导，以1 × 在用氟达拉滨和环磷酰胺进行淋巴耗竭后，将106个CAR T细胞/kg体重注入患者体内。CAR T细胞在体内扩增，导致B细胞深度耗尽，临床症状改善，实验室参数正常化，包括抗双链DNA抗体的血清转化。根据DORIS标准，所有5名患者在3个月后均实现了SLE缓解，3个月之后系统性红斑狼疮疾病活动指数得分的中位数（范围）为0（2）。在较长时间的随访期间（CAR T细胞给药后8（12）个月的中位数（范围））甚至在B细胞重新出现后（平均（±s.d.）为110 ± 32 d在CAR T细胞治疗后。重新出现的B细胞是幼稚的，并显示出非类别转换的B细胞受体。CAR T细胞治疗耐受性良好，仅出现轻度细胞因子释放综合征。这些数据表明CD19 CAR T细胞转移在SLE中是可行的、耐受的和高效的。

系统性红斑狼疮是一种典型的系统性自身免疫性疾病，在一般人群中的患病率为0.1%，主要影响年轻妇女。在系统性红斑狼疮中，对包括双链DNA和核蛋白在内的核抗原的免疫耐受被打破，导致针对双链DNA和其他核抗原的自身抗体的出现，从而在肾脏、心脏、肺和皮肤等一系列不同的器官中引发免疫复合体诱导的炎症。从机制上讲，系统性红斑狼疮是在中性粒细胞胞外陷阱(Net)形成的背景下，在感染期间或紫外线照射后上皮细胞死亡时，由增强的细胞死亡和免疫系统暴露于核抗原而触发和放大的。系统性红斑狼疮患者被认为在死亡细胞和危险信号(如核酸)的非炎症清除方面存在缺陷，这在一定程度上是由基因决定的。在SLE患者中，这会导致模式识别受体(如Toll样受体)的信号异常，启动I型干扰素反应，并激活自身反应性B细胞，形成自身抗体。

图1 CAR-T细胞通过基因转导产生，以发现和攻击具有高度特异性和效力的癌细胞。在生产过程中，一种被称为“T细胞”的白细胞从血液中富集，并用编码嵌合抗原受体（CAR）的人工基因转导，这使T细胞能够以靶特异性方式找到癌细胞。基因修饰的T细胞在培养物中扩增1至2周并给予患者。在癌症患者中，CAR-T细胞识别并攻击表达靶癌抗原的癌细胞。

尽管SLE的治疗取得了实质性进展，但一些患者对目前最先进的治疗方法没有反应，器官衰竭甚至死亡的风险很高。此外，目前还没有实现无药物缓解甚至治愈系统性红斑狼疮的可靠方案，这需要对免疫系统进行深度重置。因此，系统性红斑狼疮患者通常需要终身治疗。由于针对DNA和核抗原的B细胞反应先于临床症状的出现，因此通过B细胞阻断治疗SLE是一种有吸引力的治疗策略。干扰靶向BAFF/BLYS的B细胞活化或耗尽靶向CD20的B细胞的单克隆抗体已成功用于SLE的治疗。尽管如此，虽然有效，但仅对某些患者和某些严重形式的系统性红斑狼疮有效。活检研究表明，靶向CD20的单克隆抗体利妥昔单抗不会彻底耗尽组织中的B细胞。因此，相当数量（如果不是大多数）的B细胞逃避耗尽，阻碍了在SLE中观察到的（自动）免疫应答的有效重置。存在于淋巴器官和炎症组织中的自身反应性B细胞的不可接近性和持久性可能限制通过CD20靶向抗体清除B细胞的效果。此外，CD20不在浆母细胞和长寿命浆细胞中表达，它们参与系统性自身免疫疾病中的自身抗体形成，并避免了利妥昔单抗的耗尽。

从概念上讲，组织中CD19+B细胞和浆母细胞的深度耗竭可能触发SLE的免疫重置，从而停止免疫抑制治疗。T细胞可以通过表达载体构建体激活并杀死B细胞，该载体构建体编码结合靶细胞上特异性抗原的CAR。由于靶细胞的高效和鲁棒性消耗，CAR T细胞在癌症治疗中受到很高的关注。目前，CAR T细胞治疗的最先进方法是通过其高度特异性和普遍存在的表面抗原CD19靶向B细胞及其恶性后代。首次在慢性淋巴细胞白血病患者中观察到对CD19 CAR T淋巴细胞治疗的完全肿瘤反应，并持久缓解。随后，在急性淋巴细胞白血病（ALL）和B细胞非霍奇金淋巴瘤中有了成功的结果，从而批准了几种CD19 CAR T细胞产物。在狼疮易感小鼠中进行的两项临床前研究支持CD19 CAR T细胞在SLE中的疗效。这两种模型都依赖于抗核抗体和抗dsDNA抗体的形成以及肾炎和早死的发展所反映的系统性自身免疫的发展。在给予靶向CAR T细胞的CD19后，B细胞被耗尽，自身抗体的产生被暂停，肾小球肾炎和其他器官表现被逆转。

本研究共纳入了5名难治性SLE患者（4名女性，1名男性，中位年龄22岁），所有患者都接受了CD19 CAR-T治疗。在给药后不久（第9天），在上述5名患者体内均观察到CAR-T细胞的快速增殖，血液中的循环T细胞中有11%-59%都是CAR-T细胞，此后血液中CAR-T细胞的数量迅速下降，并且有部分CAR-T细胞在患者体内转变为中枢记忆性T细胞，这有利于CAR-T治疗效果的维持。此外，从CAR-T给药第二天起，B细胞在这些患者的外周血中完全消失了，相反，其他免疫细胞类型（如CD4+/CD8+T细胞、单核细胞、中性粒细胞）只表现出暂时的减少，而这很可能是由于淋巴耗竭化疗引起的，与CAR-T治疗无关，除了B细胞外的其他白细胞计数迅速恢复。接受治疗后，所有患者的症状均得到一定程度的改善，包括内脏器官损害的缓解，以及与疾病相关的自身抗体消失，患者无需再进行传统治疗。

研究表明，CD19 CAR-T治疗不仅能有效地消除产生自身免疫抗体的B细胞，而且还能让SLE患者实现无治疗缓解，治疗效果即使在患者体内B细胞重建后仍然持续存在。尽管这些研究发现为SLE患者提供了一种潜在的治疗新选择，但仍需在更大规模的临床试验中进行更长时间的追踪，以确定CAR-T细胞疗法在此情形下的安全性和疗效。